ご請求に必要な書類一覧

保険金・給付金請求に必要な書類がわかります。以下の項目から請求内容を選択してください。

※給付金の請求において「診断されたこと」がお支払い事由となる診断給付金など、医療機関発行の治療費領収書等では判断ができず、当社所定の診断書を医療機関にご記入いただく必要があります。また、保険の責任開始日から2年未満のご請求の場合にも、診断書を要することがございます。お客さまにはお手数をおかけしますがご了承ください。ただし、所定の条件を満たせば、診断書の提出が省略できる場合があります。詳しくは保険金・給付金ご請求ガイドでご確認ください。

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保険の種類

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給付金のお受取り人になられる方は？

用語説明
被保険者	保障の対象となる方で、原則として給付金をお受取りになる方です。
契約者	保険のご契約を結ばれた方で、こども保険など一部のご契約で給付金をお受取りになる方です。
親権者	被保険者が未成年のため給付金のご請求・お受取りが出来ない場合、親権を行使されお受取りいただく方です。
相続人	被保険者がご逝去されたため、被保険者の相続財産として給付金をお受取りいただく方です。

＊被保険者と契約者が同じ場合は、被保険者をお選びください。
＊契約者と親権者が同じ場合は契約者をお選びください。

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給付金のご請求方法

必要書類
保険金・給付金・保険料払込免除請求書	書類をダウンロードし、印刷・記入してください。なお、書類の記入見本もご用意していますのでご参考にしてください。記入者：受取人ご本人保険料払込免除のご請求の場合：ご契約者からの請求。ご契約者と被保険者さまが異なる場合はそれぞれ請求書の提出が必要送金先：受取人名義の口座を指定ご請求額が500万円を超える場合：実印の押印と印鑑登録証明書のご提出が必要	ダウンロード
入院・手術・通院等証明書（診断書）	所定用紙をダウンロードし、病院・診療所に証明のご依頼をお願いします。	ダウンロード
宛名シート	必要書類が整いましたら、ご用意いただいた封筒に入れてください。宛名を封筒にのり付けして、切手を貼らずに弊社へお送りください。	ダウンロード

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保険金・給付金等請求お手続きのご案内: ダウンロード

上記以外の必要書類

受取人の印鑑登録証明書	印鑑登録証明書は、請求額が500万円を超える場合に必要となります。請求額が500万円を超えない場合は提出は不要です。６か月以内に発行された原本をご提出ください。
領収書のコピー	日帰り入院をされた場合にご提出ください。
改姓履歴が確認できる本人確認書類	ご結婚などにより改姓され、名義変更手続きがお済みでない場合には改姓履歴の確認ができる公的な証明のコピーが必要です。 ※別途名義変更（改姓）手続きが必要です。参照リンク先：名義変更（改姓）、受取人・指定代理請求人の変更 \| FWD生命(fwdlife.co.jp)

上記書類をダウンロードの上、公的書類など必要な請求書類を同封の上弊社までご送付ください。
送付宛先は、予め印字しております。ダウンロード書類から送付宛先を印刷し、封筒に貼り付けてご送付ください。

※送付いただく際のお願い※

証券番号欄がある書類には、もれなく生命保険証券に記載の証券番号をご記入ください。

コピーをご提出いただく際は、可能な限りA4またはA３サイズ、白黒で印刷のうえご提出ください。

必要書類
保険金・給付金・保険料払込免除請求書	書類をダウンロードし、印刷・記入してください。なお、書類の記入見本もご用意していますのでご参考にしてください。記入者：代筆者請求者（受取人）：代筆者が受取人の名前を記入代筆・代理請求の方の欄：①代筆者の署名　②受取人との続柄　③代筆される理由　を請求書に記載保険料払込免除のご請求の場合：ご契約者からの請求。ご契約者と被保険者さまが異なる場合はそれぞれ請求書の提出が必要送金先：受取人名義の口座を指定ご請求額が500万円を超える場合：実印の押印と印鑑登録証明書のご提出が必要	ダウンロード
入院・手術・通院等証明書（診断書）	所定用紙をダウンロードし、病院・診療所に証明のご依頼をお願いします。	ダウンロード
宛名シート	必要書類が整いましたら、ご用意いただいた封筒に入れてください。宛名を封筒にのり付けして、切手を貼らずに弊社へお送りください。	ダウンロード

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受取人の印鑑登録証明書	印鑑登録証明書は、請求額が500万円を超える場合に必要となります。請求額が500万円を超えない場合は提出は不要です。６か月以内に発行された原本をご提出ください。
領収書のコピー	日帰り入院をされた場合にご提出ください。
改姓履歴が確認できる本人確認書類	ご結婚などにより改姓され、名義変更手続きがお済みでない場合には改姓履歴の確認ができる公的な証明のコピーが必要です。 ※別途名義変更（改姓）手続きが必要です。参照リンク先：名義変更（改姓）、受取人・指定代理請求人の変更 \| FWD生命(fwdlife.co.jp)

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送付宛先は、予め印字しております。ダウンロード書類から送付宛先を印刷し、封筒に貼り付けてご送付ください。

※送付いただく際のお願い※

証券番号欄がある書類には、もれなく生命保険証券に記載の証券番号をご記入ください。

コピーをご提出いただく際は、可能な限りA4またはA３サイズ、白黒で印刷のうえご提出ください。

恐れ入りますが、こちらのご請求はお電話にてお問い合わせください

（通話料無料）

受付時間：9:00－18:00
（土・日・祝日・年末年始を除く）

0120-211-901

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給付金のご請求方法

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保険金・給付金・保険料払込免除請求書	書類をダウンロードし、印刷・記入してください。なお、書類の記入見本もご用意していますのでご参考にしてください。記入者：受取人ご本人保険料払込免除のご請求の場合：ご契約者からの請求。ご契約者と被保険者さまが異なる場合はそれぞれ請求書の提出が必要送金先：受取人名義の口座を指定ご請求額が500万円を超える場合：実印の押印と印鑑登録証明書のご提出が必要	ダウンロード
入院・手術・通院等証明書（診断書）	所定用紙をダウンロードし、病院・診療所に証明のご依頼をお願いします。	ダウンロード
宛名シート	必要書類が整いましたら、ご用意いただいた封筒に入れてください。宛名を封筒にのり付けして、切手を貼らずに弊社へお送りください。	ダウンロード

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受取人の印鑑登録証明書	印鑑登録証明書は、請求額が500万円を超える場合に必要となります。請求額が500万円を超えない場合は提出は不要です。６か月以内に発行された原本をご提出ください。
領収書のコピー	日帰り入院をされた場合にご提出ください。
改姓履歴が確認できる本人確認書類	ご結婚などにより改姓され、名義変更手続きがお済みでない場合には改姓履歴の確認ができる公的な証明のコピーが必要です。 ※別途名義変更（改姓）手続きが必要です。参照リンク先：名義変更（改姓）、受取人・指定代理請求人の変更 \| FWD生命(fwdlife.co.jp)

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必要書類
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入院・手術・通院等証明書（診断書）	所定用紙をダウンロードし、病院・診療所に証明のご依頼をお願いします。	ダウンロード
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受取人の印鑑登録証明書	印鑑登録証明書は、請求額が500万円を超える場合に必要となります。請求額が500万円を超えない場合は提出は不要です。６か月以内に発行された原本をご提出ください。
領収書のコピー	日帰り入院をされた場合にご提出ください。
改姓履歴が確認できる本人確認書類	ご結婚などにより改姓され、名義変更手続きがお済みでない場合には改姓履歴の確認ができる公的な証明のコピーが必要です。 ※別途名義変更（改姓）手続きが必要です。参照リンク先：名義変更（改姓）、受取人・指定代理請求人の変更 \| FWD生命(fwdlife.co.jp)

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保険金・給付金・保険料払込免除請求書	書類をダウンロードし、印刷・記入してください。なお、書類の記入見本もご用意していますのでご参考にしてください。記入者：受取人ご本人請求者：当社に親権者登録がある場合は、登録されている親権者送金先口座：被保険者または請求される親権者名義の口座ご請求額が500万円を超える場合：実印の押印と印鑑登録証明書のご提出が必要	ダウンロード
入院・手術・通院等証明書（診断書）	所定用紙をダウンロードし、病院・診療所に証明のご依頼をお願いします。	ダウンロード
宛名シート	必要書類が整いましたら、ご用意いただいた封筒に入れてください。宛名を封筒にのり付けして、切手を貼らずに弊社へお送りください。	ダウンロード

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受取人の印鑑登録証明書	印鑑登録証明書は、請求額が500万円を超える場合に必要となります。請求額が500万円を超えない場合は提出は不要です。６か月以内に発行された原本をご提出ください。
領収書のコピー	日帰り入院をされた場合にご提出ください。
改姓履歴が確認できる本人確認書類	ご結婚などにより改姓され、名義変更手続きがお済みでない場合には改姓履歴の確認ができる公的な証明のコピーが必要です。 ※別途名義変更（改姓）手続きが必要です。参照リンク先：名義変更（改姓）、受取人・指定代理請求人の変更 \| FWD生命(fwdlife.co.jp)

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送付宛先は、予め印字しております。ダウンロード書類から送付宛先を印刷し、封筒に貼り付けてご送付ください。

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用語説明
被保険者	保険契約時の被保険者に登録された方がお受け取り
契約者	保険契約時のご契約者様ご本人がお受け取り
親権者	被保険者の親権者様がお受け取り
相続人	保険金を相続する方がお受け取り

＊被保険者と契約者が同じ場合は、被保険者をお選びください。
＊契約者と親権者が同じ場合は契約者をお選びください。

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給付金のご請求方法

必要書類
保険金・給付金・保険料払込免除請求書	書類をダウンロードし、印刷・記入してください。なお、書類の記入見本もご用意していますのでご参考にしてください。記入者：受取人ご本人送金先：受取人名義の口座を指定ご請求額が500万円を超える場合：実印の押印と印鑑登録証明書のご提出が必要	ダウンロード
入院・手術・通院等証明書（診断書）	所定用紙をダウンロードし、病院・診療所に証明のご依頼をお願いします。	ダウンロード
事故状況報告書	事故やケガによるご請求の場合に必要です。	ダウンロード
宛名シート	必要書類が整いましたら、ご用意いただいた封筒に入れてください。宛名を封筒にのり付けして、切手を貼らずに弊社へお送りください。	ダウンロード

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受取人の印鑑登録証明書	印鑑登録証明書は、請求額が500万円を超える場合に必要となります。請求額が500万円を超えない場合は提出は不要です。６か月以内に発行された原本をご提出ください。
交通事故証明書（コピー可）	交通事故を原因としたご請求の場合は、自動車安全運転センター発行の証明書をご提出ください。
領収書のコピー	日帰り入院をされた場合にご提出ください。
改姓履歴が確認できる本人確認書類	ご結婚などにより改姓され、名義変更手続きがお済みでない場合には改姓履歴の確認ができる公的な証明のコピーが必要です。 ※別途名義変更（改姓）手続きが必要です。参照リンク先：名義変更（改姓）、受取人・指定代理請求人の変更 \| FWD生命(fwdlife.co.jp)

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送付宛先は、予め印字しております。ダウンロード書類から送付宛先を印刷し、封筒に貼り付けてご送付ください。

※送付いただく際のお願い※

証券番号欄がある書類には、もれなく生命保険証券に記載の証券番号をご記入ください。

コピーをご提出いただく際は、可能な限りA4またはA３サイズ、白黒で印刷のうえご提出ください。

必要書類
保険金・給付金・保険料払込免除請求書	書類をダウンロードし、印刷・記入してください。なお、書類の記入見本もご用意していますのでご参考にしてください。記入者：代筆者請求者（受取人）：代筆者が受取人の名前を記入代筆・代理請求の方の欄：①代筆者の署名　②受取人との続柄　③代筆される理由　を請求書に記載保険料払込免除のご請求の場合：ご契約者からの請求。ご契約者と被保険者さまが異なる場合はそれぞれ請求書の提出が必要送金先：受取人名義の口座を指定ご請求額が500万円を超える場合：実印の押印と印鑑登録証明書のご提出が必要	ダウンロード
入院・手術・通院等証明書（診断書）	所定用紙をダウンロードし、病院・診療所に証明のご依頼をお願いします。	ダウンロード
事故状況報告書	事故やケガによるご請求の場合に必要です。	ダウンロード
宛名シート	必要書類が整いましたら、ご用意いただいた封筒に入れてください。宛名を封筒にのり付けして、切手を貼らずに弊社へお送りください。	ダウンロード

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受取人の印鑑登録証明書	印鑑登録証明書は、請求額が500万円を超える場合に必要となります。請求額が500万円を超えない場合は提出は不要です。６か月以内に発行された原本をご提出ください。
交通事故証明書（コピー可）	交通事故を原因としたご請求の場合は、自動車安全運転センター発行の証明書をご提出ください。
領収書のコピー	日帰り入院をされた場合にご提出ください。
改姓履歴が確認できる本人確認書類	ご結婚などにより改姓され、名義変更手続きがお済みでない場合には改姓履歴の確認ができる公的な証明のコピーが必要です。 ※別途名義変更（改姓）手続きが必要です。参照リンク先：名義変更（改姓）、受取人・指定代理請求人の変更 \| FWD生命(fwdlife.co.jp)

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送付宛先は、予め印字しております。ダウンロード書類から送付宛先を印刷し、封筒に貼り付けてご送付ください。

※送付いただく際のお願い※

証券番号欄がある書類には、もれなく生命保険証券に記載の証券番号をご記入ください。

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必要書類
保険金・給付金・保険料払込免除請求書	書類をダウンロードし、印刷・記入してください。なお、書類の記入見本もご用意していますのでご参考にしてください。記入者：受取人ご本人送金先：受取人名義の口座を指定ご請求額が500万円を超える場合：実印の押印と印鑑登録証明書のご提出が必要	ダウンロード
入院・手術・通院等証明書（診断書）	所定用紙をダウンロードし、病院・診療所に証明のご依頼をお願いします。	ダウンロード
事故状況報告書	事故やケガによるご請求の場合に必要です。	ダウンロード
宛名シート	必要書類が整いましたら、ご用意いただいた封筒に入れてください。宛名を封筒にのり付けして、切手を貼らずに弊社へお送りください。	ダウンロード

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受取人の印鑑登録証明書	印鑑登録証明書は、請求額が500万円を超える場合に必要となります。請求額が500万円を超えない場合は提出は不要です。６か月以内に発行された原本をご提出ください。
交通事故証明書（コピー可）	交通事故を原因としたご請求の場合は、自動車安全運転センター発行の証明書をご提出ください。
領収書のコピー	日帰り入院をされた場合にご提出ください。
改姓履歴が確認できる本人確認書類	ご結婚などにより改姓され、名義変更手続きがお済みでない場合には改姓履歴の確認ができる公的な証明のコピーが必要です。 ※別途名義変更（改姓）手続きが必要です。参照リンク先：名義変更（改姓）、受取人・指定代理請求人の変更 \| FWD生命(fwdlife.co.jp)

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送付宛先は、予め印字しております。ダウンロード書類から送付宛先を印刷し、封筒に貼り付けてご送付ください。

※送付いただく際のお願い※

証券番号欄がある書類には、もれなく生命保険証券に記載の証券番号をご記入ください。

コピーをご提出いただく際は、可能な限りA4またはA３サイズ、白黒で印刷のうえご提出ください。

必要書類
保険金・給付金・保険料払込免除請求書	書類をダウンロードし、印刷・記入してください。なお、書類の記入見本もご用意していますのでご参考にしてください。記入者：代筆者請求者（受取人）：代筆者が受取人の名前を記入代筆・代理請求の方の欄：①代筆者の署名　②受取人との続柄　③代筆される理由　を請求書に記載保険料払込免除のご請求の場合：ご契約者からの請求。ご契約者と被保険者さまが異なる場合はそれぞれ請求書の提出が必要送金先：受取人名義の口座を指定ご請求額が500万円を超える場合：実印の押印と印鑑登録証明書のご提出が必要	ダウンロード
入院・手術・通院等証明書（診断書）	所定用紙をダウンロードし、病院・診療所に証明のご依頼をお願いします。	ダウンロード
事故状況報告書	事故やケガによるご請求の場合に必要です。	ダウンロード
宛名シート	必要書類が整いましたら、ご用意いただいた封筒に入れてください。宛名を封筒にのり付けして、切手を貼らずに弊社へお送りください。	ダウンロード

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受取人の印鑑登録証明書	印鑑登録証明書は、請求額が500万円を超える場合に必要となります。請求額が500万円を超えない場合は提出は不要です。６か月以内に発行された原本をご提出ください。
交通事故証明書（コピー可）	交通事故を原因としたご請求の場合は、自動車安全運転センター発行の証明書をご提出ください。
領収書のコピー	日帰り入院をされた場合にご提出ください。
改姓履歴が確認できる本人確認書類	ご結婚などにより改姓され、名義変更手続きがお済みでない場合には改姓履歴の確認ができる公的な証明のコピーが必要です。 ※別途名義変更（改姓）手続きが必要です。参照リンク先：名義変更（改姓）、受取人・指定代理請求人の変更 \| FWD生命(fwdlife.co.jp)

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送付宛先は、予め印字しております。ダウンロード書類から送付宛先を印刷し、封筒に貼り付けてご送付ください。

※送付いただく際のお願い※

証券番号欄がある書類には、もれなく生命保険証券に記載の証券番号をご記入ください。

コピーをご提出いただく際は、可能な限りA4またはA３サイズ、白黒で印刷のうえご提出ください。

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保険金・給付金・保険料払込免除請求書	書類をダウンロードし、印刷・記入してください。なお、書類の記入見本もご用意していますのでご参考にしてください。記入者：受取人ご本人請求者：当社に親権者登録がある場合は、登録されている親権者送金先口座：被保険者または請求される親権者名義の口座ご請求額が500万円を超える場合：実印の押印と印鑑登録証明書のご提出が必要	ダウンロード
入院・手術・通院等証明書（診断書）	所定用紙をダウンロードし、病院・診療所に証明のご依頼をお願いします。	ダウンロード
事故状況報告書	事故やケガによるご請求の場合に必要です。	ダウンロード
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上記以外の必要書類

受取人の印鑑登録証明書	印鑑登録証明書は、請求額が500万円を超える場合に必要となります。請求額が500万円を超えない場合は提出は不要です。６か月以内に発行された原本をご提出ください。
交通事故証明書（コピー可）	交通事故を原因としたご請求の場合は、自動車安全運転センター発行の証明書をご提出ください。
領収書のコピー	日帰り入院をされた場合にご提出ください。
改姓履歴が確認できる本人確認書類	ご結婚などにより改姓され、名義変更手続きがお済みでない場合には改姓履歴の確認ができる公的な証明のコピーが必要です。 ※別途名義変更（改姓）手続きが必要です。参照リンク先：名義変更（改姓）、受取人・指定代理請求人の変更 \| FWD生命(fwdlife.co.jp)

上記書類をダウンロードの上、公的書類など必要な請求書類を同封の上弊社までご送付ください。
送付宛先は、予め印字しております。ダウンロード書類から送付宛先を印刷し、封筒に貼り付けてご送付ください。

※送付いただく際のお願い※

証券番号欄がある書類には、もれなく生命保険証券に記載の証券番号をご記入ください。

コピーをご提出いただく際は、可能な限りA4またはA３サイズ、白黒で印刷のうえご提出ください。

恐れ入りますが、こちらのご請求はお電話にてお問い合わせください

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給付金をお受け取りになる方は？

用語説明
被保険者	保険契約時の被保険者に登録された方がお受け取り
契約者	保険契約時のご契約者様ご本人がお受け取り
親権者	被保険者の親権者様がお受け取り
相続人	保険金を相続する方がお受け取り

＊被保険者と契約者が同じ場合は、被保険者をお選びください。
＊契約者と親権者が同じ場合は契約者をお選びください。

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給付金のご請求方法

必要書類
保険金・給付金・保険料払込免除請求書	書類をダウンロードし、印刷・記入してください。なお、書類の記入見本もご用意していますのでご参考ください。記入者：受取人ご本人保険料払込免除のご請求の場合：ご契約者からの請求。ご契約者と被保険者さまが異なる場合はそれぞれ請求書の提出が必要送金先：受取人名義の口座を指定ご請求額が500万円を超える場合：実印の押印と印鑑登録証明書のご提出が必要	ダウンロード
入院・手術・通院等証明書（診断書）	所定用紙をダウンロードし、病院・診療所に証明のご依頼をお願いします。	ダウンロード
宛名シート	必要書類が整いましたら、ご用意いただいた封筒に入れてください。宛名を封筒にのり付けして、切手を貼らずに弊社へお送りください。	ダウンロード

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受取人の印鑑登録証明書	印鑑登録証明書は、請求額が500万円を超える場合に必要となります。請求額が500万円を超えない場合は提出は不要です。６か月以内に発行された原本をご提出ください。
領収書のコピー	日帰り入院をされた場合にご提出ください。
改姓履歴が確認できる本人確認書類	ご結婚などにより改姓され、名義変更手続きがお済みでない場合には改姓履歴の確認ができる公的な証明のコピーが必要です。 ※別途名義変更（改姓）手続きが必要です。参照リンク先：名義変更（改姓）、受取人・指定代理請求人の変更 \| FWD生命(fwdlife.co.jp)

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保険金・給付金・保険料払込免除請求書	書類をダウンロードし、印刷・記入してください。なお、書類の記入見本もご用意していますのでご参考にしてください。記入者：代筆者請求者（受取人）：代筆者が受取人の名前を記入代筆・代理請求の方の欄：①代筆者の署名　②受取人との続柄　③代筆される理由　を請求書に記載保険料払込免除のご請求の場合：ご契約者からの請求。ご契約者と被保険者さまが異なる場合はそれぞれ請求書の提出が必要送金先口座：受取人名義の口座を指定ご請求額が500万円を超える場合：実印の押印と印鑑登録証明書のご提出が必要	ダウンロード
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受取人の印鑑登録証明書	印鑑登録証明書は、請求額が500万円を超える場合に必要となります。請求額が500万円を超えない場合は提出は不要です。６か月以内に発行された原本をご提出ください。
領収書のコピー	日帰り入院をされた場合にご提出ください。
改姓履歴が確認できる本人確認書類	ご結婚などにより改姓され、名義変更手続きがお済みでない場合には改姓履歴の確認ができる公的な証明のコピーが必要です。 ※別途名義変更（改姓）手続きが必要です。参照リンク先：名義変更（改姓）、受取人・指定代理請求人の変更 \| FWD生命(fwdlife.co.jp)

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証券番号欄がある書類には、もれなく生命保険証券に記載の証券番号をご記入ください。

コピーをご提出いただく際は、可能な限りA4またはA３サイズ、白黒で印刷のうえご提出ください。

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（土・日・祝日・年末年始を除く）

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入院・手術・通院等証明書（診断書）	所定用紙をダウンロードし、病院・診療所に証明のご依頼をお願いします。	ダウンロード
宛名シート	必要書類が整いましたら、ご用意いただいた封筒に入れてください。宛名を封筒にのり付けして、切手を貼らずに弊社へお送りください。	ダウンロード

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受取人の印鑑登録証明書	印鑑登録証明書は、請求額が500万円を超える場合に必要となります。請求額が500万円を超えない場合は提出は不要です。６か月以内に発行された原本をご提出ください。
領収書のコピー	日帰り入院をされた場合にご提出ください。
改姓履歴が確認できる本人確認書類	ご結婚などにより改姓され、名義変更手続きがお済みでない場合には改姓履歴の確認ができる公的な証明のコピーが必要です。 ※別途名義変更（改姓）手続きが必要です。参照リンク先：名義変更（改姓）、受取人・指定代理請求人の変更 \| FWD生命(fwdlife.co.jp)

上記書類をダウンロードの上、公的書類など必要な請求書類を同封の上弊社までご送付ください。
送付宛先は、予め印字しております。ダウンロード書類から送付宛先を印刷し、封筒に貼り付けてご送付ください。

※送付いただく際のお願い※

証券番号欄がある書類には、もれなく生命保険証券に記載の証券番号をご記入ください。

コピーをご提出いただく際は、可能な限りA4またはA３サイズ、白黒で印刷のうえご提出ください。

必要書類
保険金・給付金・保険料払込免除請求書	書類をダウンロードし、印刷・記入してください。なお、書類の記入見本もご用意していますのでご参考にしてください。記入者：代筆者請求者（受取人）：代筆者が受取人の名前を記入代筆・代理請求の方の欄：①代筆者の署名　②受取人との続柄　③代筆される理由　を請求書に記載保険料払込免除のご請求の場合：ご契約者からの請求。ご契約者と被保険者さまが異なる場合はそれぞれ請求書の提出が必要送金先口座：受取人名義の口座を指定ご請求額が500万円を超える場合：実印の押印と印鑑登録証明書のご提出が必要	ダウンロード
入院・手術・通院等証明書（診断書）	所定用紙をダウンロードし、病院・診療所に証明のご依頼をお願いします。	ダウンロード
宛名シート	必要書類が整いましたら、ご用意いただいた封筒に入れてください。宛名を封筒にのり付けして、切手を貼らずに弊社へお送りください。	ダウンロード

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（通話料無料）

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保険金・給付金・保険料払込免除請求書	書類をダウンロードし、印刷・記入してください。なお、書類の記入見本もご用意していますのでご参考にしてください。記入者：受取人ご本人請求者：当社に親権者登録がある場合は、登録されている親権者送金先口座：被保険者または請求される親権者名義の口座ご請求額が500万円を超える場合：実印の押印と印鑑登録証明書のご提出が必要保険料払込免除のご請求の場合：ご契約者からの請求。ご契約者と被保険者さまが異なる場合はそれぞれ請求書の提出が必要	ダウンロード
入院・手術・通院等証明書（診断書）	所定用紙をダウンロードし、病院・診療所に証明のご依頼をお願いします。	ダウンロード
宛名シート	必要書類が整いましたら、ご用意いただいた封筒に入れてください。宛名を封筒にのり付けして、切手を貼らずに弊社へお送りください。	ダウンロード

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受取人の印鑑登録証明書	印鑑登録証明書は、請求額が500万円を超える場合に必要となります。請求額が500万円を超えない場合は提出は不要です。６か月以内に発行された原本をご提出ください。
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用語説明
指定受取人	死亡保険金受取人です。契約当初に契約者が登録されています。くわしくは保険証券で確認ください。
法定相続人	法律の規定によって相続人となる人。被相続人の配偶者と子、直径尊属、または兄弟姉妹。死亡保険金受取人が亡くなられている場合に請求いただけるかたです。

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保険金のご請求方法

必要書類
保険金・給付金・保険料払込免除請求書	書類をダウンロードし、印刷・記入してください。なお、書類の記入見本もご用意していますのでご参考ください。記入者：受取人ご本人送金先：受取人名義の口座を指定ご請求額が500万円を超える場合：実印の押印と印鑑登録証明書のご提出が必要	ダウンロード
死亡証明書	所定の用紙をダウンロードし、お亡くなりになられた病院・診療所に証明のご依頼をお願いします。 *ただし、責任開始期から2年超の場合は当社所定の死亡証明書は不要となります。くわしくは以下の必要書類を確認ください。	ダウンロード
事故状況報告書	事故やケガによるご請求の場合に必要です。	ダウンロード
受取人（相続人）代表者選任届	指定受取人が複数指定されている場合に必要です。代表してお受け取りしていただく方１名を選定していただき、代表者の方と、その他の指定受取人の方がご記入ください。	ダウンロード
W9兼IRS報告同意書	米国の外国口座税務コンプライアンス法における米国納税義務を有する方に、納税義務保有の証明および米国内国歳入庁（IRS）へお客様の加入内容について報告・提供することについてご同意いただく書類です。	ダウンロード
宛名シート	必要書類が整いましたら、ご用意いただいた封筒に入れてください。宛名を封筒にのり付けして、切手を貼らずに弊社へお送りください。	ダウンロード

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死亡証明書または死亡診断書（死体検案書）	お亡くなりになられた病院また診療所の医師に発行いただいた書類もしくはご遺体を検案された医師により発行された書類のコピーをご提出ください。ただし、責任開始期から2年以内のご請求事由の場合には原則当社所定の死亡証明書（原本）が必要となります。
柀保険者様の公的書類（戸籍謄本等）	死亡日の記載のある原本を対象となる方の本籍がおかれている地区町村でご入手し提出ください。ただし、ご請求額が500万円を超えない場合はコピーでも提出可能です。
受取人の印鑑登録証明書	印鑑登録証明書（6か月以内に発行された原本）は、請求額が500万円を超える場合に必要となります。指定受取人が複数指定されている場合は全員分の提出が必要となります。代表者以外の方はコピーの提出可能です。
交通事故証明書（コピー可）	交通事故を原因としたご請求の場合は、自動車安全運転センター発行の証明書をご提出ください。

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送付宛先は、予め印字しております。ダウンロード書類から送付宛先を印刷し、封筒に貼り付けてご送付ください。

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死亡証明書	所定の用紙をダウンロードし、お亡くなりになられた病院・診療所に証明のご依頼をお願いします。 *ただし、責任開始期から2年超の場合は当社所定の死亡証明書は不要となります。くわしくは以下の必要書類を確認ください。	ダウンロード
事故状況報告書	事故やケガによるご請求の場合に必要です。	ダウンロード
受取人（相続人）代表者選任届	指定受取人が複数指定されている場合に必要です。代表してお受け取りしていただく方１名を選定していただき、代表者の方と、その他の指定受取人の方がご記入ください。	ダウンロード
W9兼IRS報告同意書	米国の外国口座税務コンプライアンス法における米国納税義務を有する方に、納税義務保有の証明および米国内国歳入庁（IRS）へお客様の加入内容について報告・提供することについてご同意いただく書類です。	ダウンロード
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受取人の印鑑登録証明書	印鑑登録証明書（６か月以内に発行された原本）は、請求額が500万円を超える場合に必要となります。指定受取人が複数指定されている場合は全員分の提出が必要となります。代表者以外の方はコピーの提出可能です。
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つぎのすべてを満たしますか？

● 以下いずれかの商品に加入され、治療給付金の特約を付帯していますか？
- ・「無解約返戻金型医療保険（FWD 医療）」の抗がん剤治療給付金特約
- ・「引受基準緩和型医療保険(無解約返戻金型)（FWD 医療引受緩和）」の引受基準緩和型抗がん剤治療給付金特約
- ・「無解約返戻金型がん保険（FWD がんベスト・ゴールド）」のがん治療給付金特約
- ・「無解約返戻⾦型悪性新⽣物療養保険(2017)（新がんベスト・ゴールド α）」のがん治療給付⾦特約(2017)
● 抗がん剤治療給付金のみのご請求ですか?
● 同一のがんに対する抗がん剤治療給付金が2回目以降のご請求ですか?
（前回の抗がん剤治療給付金をご請求後、再発や転移、新たながんの診断を受けていない）
● 抗がん剤またはホルモン剤の薬剤料または処方せん料が診療明細に算定される入院もしくは通院ですか？
● 今回の抗がん剤治療給付金の合計請求金額は30万円以下ですか?

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給付金をお受け取りになる方は？

用語説明
被保険者	保障の対象となる方で、原則として給付金をお受取りになる方です。
契約者	保険のご契約を結ばれた方で、こども保険など一部のご契約で給付金をお受取りになる方です。
親権者	被保険者が未成年のため給付金のご請求・お受取りが出来ない場合、親権を行使されお受取りいただく方です。
相続人	被保険者がご逝去されたため、被保険者の相続財産として給付金をお受取りいただく方です。

＊被保険者と契約者が同じ場合は、被保険者をお選びください。
＊契約者と親権者が同じ場合は契約者をお選びください。

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給付金のご請求方法

必要書類
保険金・給付金・保険料払込免除請求書	書類をダウンロードし、印刷・記入してください。なお、書類の記入見本もご用意していますのでご参考にしてください。記入者：受取人ご本人	ダウンロード
抗がん剤治療状況報告書	書類をダウンロードし、印刷・記入してください。なお、書類の記入見本もご用意していますのでご参考にしてください。	ダウンロード
領収書のコピー	お客さまでご準備いただく書類です。病院または診療所発行の入院日・通院日が明記されているもの ※請求金額0円や領収印のない「請求書兼領収書」/「領収書」のみお持ちの場合は、そちらの書類をご提出ください
診療明細書のコピー（A）または診療明細書のコピーと調剤明細書のコピー（B）	（A）病院で抗がん剤やホルモン剤を投与された場合、お客さまでご準備いただく書類です。（B）薬局で抗がん剤やホルモン剤を受け取られた場合、お客さまでご準備いただく書類です。
宛名シート	必要書類が整いましたら、ご用意いただいた封筒に入れてください。宛名を封筒にのり付けして、切手を貼らずに弊社へお送りください。	ダウンロード

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※「2回目以降の診断給付金請求の時期が近い場合」や「他の特約のご請求を伴う場合」はお電話でお問い合わせください。
　　お問い合わせ先（通話料無料）0120‐211‐901　受付時間：9:00－18:00　（土・日・祝日・年末年始を除く）

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上記以外の必要書類

改姓履歴が確認できる本人確認書類	ご結婚などにより改姓され、名義変更手続きがお済みでない場合には改姓履歴の確認ができる公的な証明のコピーが必要です。 ※別途名義変更（改姓）手続きが必要です。参照リンク先：名義変更（改姓）、受取人・指定代理請求人の変更 \| FWD生命(fwdlife.co.jp)

上記書類をダウンロードの上、公的書類など必要な請求書類を同封の上弊社までご送付ください。
送付宛先は、予め印字しております。ダウンロード書類から送付宛先を印刷し、封筒に貼り付けてご送付ください。

※送付いただく際のお願い※

証券番号欄がある書類には、もれなく生命保険証券に記載の証券番号をご記入ください。

コピーをご提出いただく際は、可能な限りA4またはA３サイズ、白黒で印刷のうえご提出ください。

必要書類
保険金・給付金・保険料払込免除請求書	書類をダウンロードし、印刷・記入してください。なお、書類の記入見本もご用意していますのでご参考にしてください。記入者：代筆者請求者（受取人）：代筆者が受取人の名前を記入代筆・代理請求の方の欄：①代筆者の署名　②受取人との続柄　③代筆される理由　を請求書に記載	ダウンロード
抗がん剤治療状況報告書	書類をダウンロードし、印刷・記入してください。なお、書類の記入見本もご用意していますのでご参考にしてください。	ダウンロード
領収書のコピー	お客さまでご準備いただく書類です。病院または診療所発行の入院日・通院日が明記されているもの ※請求金額0円や領収印のない「請求書兼領収書」/「領収書」のみお持ちの場合は、そちらの書類をご提出ください
診療明細書のコピー（A）または診療明細書のコピーと調剤明細書のコピー（B）	（A）病院で抗がん剤やホルモン剤を投与された場合、お客さまでご準備いただく書類です。（B）薬局で抗がん剤やホルモン剤を受け取られた場合、お客さまでご準備いただく書類です。
宛名シート	必要書類が整いましたら、ご用意いただいた封筒に入れてください。宛名を封筒にのり付けして、切手を貼らずに弊社へお送りください。	ダウンロード

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上記以外の必要書類

改姓履歴が確認できる本人確認書類	ご結婚などにより改姓され、名義変更手続きがお済みでない場合には改姓履歴の確認ができる公的な証明のコピーが必要です。 ※別途名義変更（改姓）手続きが必要です。参照リンク先：名義変更（改姓）、受取人・指定代理請求人の変更 \| FWD生命(fwdlife.co.jp)

上記書類をダウンロードの上、公的書類など必要な請求書類を同封の上弊社までご送付ください。
送付宛先は、予め印字しております。ダウンロード書類から送付宛先を印刷し、封筒に貼り付けてご送付ください。

※送付いただく際のお願い※

証券番号欄がある書類には、もれなく生命保険証券に記載の証券番号をご記入ください。

コピーをご提出いただく際は、可能な限りA4またはA３サイズ、白黒で印刷のうえご提出ください。

恐れ入りますが、こちらのご請求はお電話にてお問い合わせください

（通話料無料）

受付時間：9:00－18:00
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必要書類
保険金・給付金・保険料払込免除請求書	書類をダウンロードし、印刷・記入してください。なお、書類の記入見本もご用意していますのでご参考にしてください。記入者：受取人ご本人	ダウンロード
抗がん剤治療状況報告書	書類をダウンロードし、印刷・記入してください。なお、書類の記入見本もご用意していますのでご参考にしてください。	ダウンロード
領収書のコピー	お客さまでご準備いただく書類です。病院または診療所発行の入院日・通院日が明記されているもの ※請求金額0円や領収印のない「請求書兼領収書」/「領収書」のみお持ちの場合は、そちらの書類をご提出ください
診療明細書のコピー（A）または診療明細書のコピーと調剤明細書のコピー（B）	（A）病院で抗がん剤やホルモン剤を投与された場合、お客さまでご準備いただく書類です。（B）薬局で抗がん剤やホルモン剤を受け取られた場合、お客さまでご準備いただく書類です。
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必要書類
保険金・給付金・保険料払込免除請求書	書類をダウンロードし、印刷・記入してください。なお、書類の記入見本もご用意していますのでご参考にしてください。記入者：代筆者請求者（受取人）：代筆者が受取人の名前を記入代筆・代理請求の方の欄：①代筆者の署名　②受取人との続柄　③代筆される理由　を請求書に記載保険料払込免除のご請求の場合：ご契約者からの請求。ご契約者と被保険者さまが異なる場合はそれぞれ請求書の提出が必要送金先：受取人名義の口座を指定ご請求額が500万円を超える場合：実印の押印と印鑑登録証明書のご提出が必要	ダウンロード
抗がん剤治療状況報告書	書類をダウンロードし、印刷・記入してください。なお、書類の記入見本もご用意していますのでご参考にしてください。	ダウンロード
領収書のコピー	お客さまでご準備いただく書類です。病院または診療所発行の入院日・通院日が明記されているもの ※請求金額0円や領収印のない「請求書兼領収書」/「領収書」のみお持ちの場合は、そちらの書類をご提出ください
診療明細書のコピー（A）または診療明細書のコピーと調剤明細書のコピー（B）	（A）病院で抗がん剤やホルモン剤を投与された場合、お客さまでご準備いただく書類です。（B）薬局で抗がん剤やホルモン剤を受け取られた場合、お客さまでご準備いただく書類です。
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送付宛先は、予め印字しております。ダウンロード書類から送付宛先を印刷し、封筒に貼り付けてご送付ください。

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抗がん剤治療状況報告書	書類をダウンロードし、印刷・記入してください。なお、書類の記入見本もご用意していますのでご参考にしてください。	ダウンロード
領収書のコピー	お客さまでご準備いただく書類です。病院または診療所発行の入院日・通院日が明記されているもの ※請求金額0円や領収印のない「請求書兼領収書」/「領収書」のみお持ちの場合は、そちらの書類をご提出ください
診療明細書のコピー（A）または診療明細書のコピーと調剤明細書のコピー（B）	（A）病院で抗がん剤やホルモン剤を投与された場合、お客さまでご準備いただく書類です。（B）薬局で抗がん剤やホルモン剤を受け取られた場合、お客さまでご準備いただく書類です。
宛名シート	必要書類が整いましたら、ご用意いただいた封筒に入れてください。宛名を封筒にのり付けして、切手を貼らずに弊社へお送りください。	ダウンロード

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改姓履歴が確認できる本人確認書類	ご結婚などにより改姓され、名義変更手続きがお済みでない場合には改姓履歴の確認ができる公的な証明のコピーが必要です。 ※別途名義変更（改姓）手続きが必要です。参照リンク先：名義変更（改姓）、受取人・指定代理請求人の変更 \| FWD生命(fwdlife.co.jp)

上記書類をダウンロードの上、公的書類など必要な請求書類を同封の上弊社までご送付ください。
送付宛先は、予め印字しております。ダウンロード書類から送付宛先を印刷し、封筒に貼り付けてご送付ください。

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給付金をお受け取りになる方は？

用語説明
被保険者	保障の対象となる方で、原則として給付金をお受取りになる方です。
契約者	保険のご契約を結ばれた方で、こども保険など一部のご契約で給付金をお受取りになる方です。
親権者	被保険者が未成年のため給付金のご請求・お受取りが出来ない場合、親権を行使されお受取りいただく方です。
相続人	被保険者がご逝去されたため、被保険者の相続財産として給付金をお受取りいただく方です。

＊被保険者と契約者が同じ場合は、被保険者をお選びください。
＊契約者と親権者が同じ場合は契約者をお選びください。

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給付金のご請求方法

必要書類
保険金・給付金・保険料払込免除請求書	書類をダウンロードし、印刷・記入してください。なお、書類の記入見本もご用意していますのでご参考にしてください。記入者：受取人ご本人	ダウンロード
入院・手術・通院等証明書（診断書）	所定用紙をダウンロードし、病院・診療所に証明のご依頼をお願いします。	ダウンロード
宛名シート	必要書類が整いましたら、ご用意いただいた封筒に入れてください。宛名を封筒にのり付けして、切手を貼らずに弊社へお送りください。	ダウンロード

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上記以外の必要書類

受取人の印鑑登録証明書	印鑑登録証明書は、請求額が500万円を超える場合に必要となります。請求額が500万円を超えない場合は提出は不要です。６か月以内に発行された原本をご提出ください。
改姓履歴が確認できる本人確認書類	ご結婚などにより改姓され、名義変更手続きがお済みでない場合には改姓履歴の確認ができる公的な証明のコピーが必要です。 ※別途名義変更（改姓）手続きが必要です。参照リンク先：名義変更（改姓）、受取人・指定代理請求人の変更 \| FWD生命(fwdlife.co.jp)

上記書類をダウンロードの上、公的書類など必要な請求書類を同封の上弊社までご送付ください。
送付宛先は、予め印字しております。ダウンロード書類から送付宛先を印刷し、封筒に貼り付けてご送付ください。

※送付いただく際のお願い※

証券番号欄がある書類には、もれなく生命保険証券に記載の証券番号をご記入ください。

コピーをご提出いただく際は、可能な限りA4またはA３サイズ、白黒で印刷のうえご提出ください。

必要書類
保険金・給付金・保険料払込免除請求書	書類をダウンロードし、印刷・記入してください。なお、書類の記入見本もご用意していますのでご参考にしてください。記入者：代筆者請求者（受取人）：代筆者が受取人の名前を記入代筆・代理請求の方の欄：①代筆者の署名　②受取人との続柄　③代筆される理由　を請求書に記載保険料払込免除のご請求の場合：ご契約者からの請求。ご契約者と被保険者さまが異なる場合はそれぞれ請求書の提出が必要送金先：受取人名義の口座を指定ご請求額が500万円を超える場合：実印の押印と印鑑登録証明書のご提出が必要	ダウンロード
入院・手術・通院等証明書（診断書）	所定用紙をダウンロードし、病院・診療所に証明のご依頼をお願いします。	ダウンロード
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受取人の印鑑登録証明書	印鑑登録証明書は、請求額が500万円を超える場合に必要となります。請求額が500万円を超えない場合は提出は不要です。６か月以内に発行された原本をご提出ください。
改姓履歴が確認できる本人確認書類	ご結婚などにより改姓され、名義変更手続きがお済みでない場合には改姓履歴の確認ができる公的な証明のコピーが必要です。 ※別途名義変更（改姓）手続きが必要です。参照リンク先：名義変更（改姓）、受取人・指定代理請求人の変更 \| FWD生命(fwdlife.co.jp)

上記書類をダウンロードの上、公的書類など必要な請求書類を同封の上弊社までご送付ください。
送付宛先は、予め印字しております。ダウンロード書類から送付宛先を印刷し、封筒に貼り付けてご送付ください。

※送付いただく際のお願い※

証券番号欄がある書類には、もれなく生命保険証券に記載の証券番号をご記入ください。

コピーをご提出いただく際は、可能な限りA4またはA３サイズ、白黒で印刷のうえご提出ください。

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必要書類
保険金・給付金・保険料払込免除請求書	書類をダウンロードし、印刷・記入してください。なお、書類の記入見本もご用意していますのでご参考にしてください。記入者：受取人ご本人請求者：当社に親権者登録がある場合は、登録されている親権者	ダウンロード
入院・手術・通院等証明書（診断書）	所定用紙をダウンロードし、病院・診療所に証明のご依頼をお願いします。	ダウンロード
宛名シート	必要書類が整いましたら、ご用意いただいた封筒に入れてください。宛名を封筒にのり付けして、切手を貼らずに弊社へお送りください。	ダウンロード

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上記以外の必要書類

受取人の印鑑登録証明書	印鑑登録証明書は、請求額が500万円を超える場合に必要となります。請求額が500万円を超えない場合は提出は不要です。６か月以内に発行された原本をご提出ください。
改姓履歴が確認できる本人確認書類	ご結婚などにより改姓され、名義変更手続きがお済みでない場合には改姓履歴の確認ができる公的な証明のコピーが必要です。 ※別途名義変更（改姓）手続きが必要です。参照リンク先：名義変更（改姓）、受取人・指定代理請求人の変更 \| FWD生命(fwdlife.co.jp)

上記書類をダウンロードの上、公的書類など必要な請求書類を同封の上弊社までご送付ください。
送付宛先は、予め印字しております。ダウンロード書類から送付宛先を印刷し、封筒に貼り付けてご送付ください。

※送付いただく際のお願い※

証券番号欄がある書類には、もれなく生命保険証券に記載の証券番号をご記入ください。

コピーをご提出いただく際は、可能な限りA4またはA３サイズ、白黒で印刷のうえご提出ください。